桂平（píng）市恒（héng）力華府項目“9·18”電梯安裝工人（rén）墜落事故調（diào）查報告
2022年9月18日，廣西西訊電梯有限公司發生一起兩名電梯安裝（zhuāng）工人馮某、馮某林在桂平市恒力華府項目2棟電（diàn）梯井作業時，連同電梯安裝作業平（píng）台從（cóng）17樓墜落至負（fù）1樓（lóu），造（zào）成馮某、馮某（mǒu）林當場死亡的事故。事故發（fā）生後，按（àn）照市委、市政府主要領導批示精神和要求，市公安局、市應急（jí）局、市市監局、尋（xún）旺鄉政府有（yǒu）關領導及相關同誌立即趕赴現場開展救援、指（zhǐ）導善後處理工作（zuò），並開展初（chū）步調查、核實工作。根（gēn）據《生（shēng）產（chǎn）安全事故報告和調查處理條例》（國務院令（lìng）493號）和《桂平市人民政府關於（yú）成立桂平市恒（héng）力華府（fǔ）項（xiàng）目“9·18”電梯安裝工人事故調查組的批複》（潯政函[2022]256號）的規定和要求（qiú），市（shì）應急局依法牽頭（tóu）組織市（shì）公安（ān）局、市總工會、市住建局、市（shì）市監局（jú）、尋旺鄉政府等單位成立（lì）了由市（shì）人民政府楊通順常務副市長任組長的事故調（diào）查組。事故（gù）調查組按照“四不（bú）放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注（zhù）重實（shí）效”的（de）原則，通過現場勘察、調查取證等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員（yuán）傷亡、直接經濟損失等情況，分析了事（shì）故責任，認定了事故的性質，提出了對有關責任單位和責任人的處理和事故防範措（cuò）施建議。現將有關情況報告如下：恒力華府項目建設單位是廣西桂平市恒力房地產有限公司，由廣東電白二建集團有限公司承建。項目規劃用地（dì）29534平方米，坐落（luò）桂平市長（zhǎng）安工業集中區二期A-7-2東北（原九洲鋁業）地塊，取得土地使用麵積39534平方米，規劃（huá）總（zǒng）建築麵積115118.8平方米，總共有8棟二類高層住宅樓。其中商業建築麵積5612.12平方米，共101套，住（zhù）宅建築麵積（jī）81465.88平方米，共704套。項（xiàng）目已取得不動產權證（桂2020桂平（píng）市不動產權0015058號）、建設用地規劃（huá）許可證（建字450881202000062號、建字450881202000063號）、建（jiàn）設工程規劃許可證（地字450881202000011號）、建築工程施工許可證（編號450881202012020101）。事故發生單位是廣西西迅電梯（tī）有限公司，位於南寧市青秀區合作路9號文（wén）萊園區，統（tǒng）一社會信用代碼：9145010331013424XP，類型：有限責任公司（自然人（rén）投資或控（kòng）股），法（fǎ）定代表人：胡某討，成立（lì）日期（qī）：2014年6月19日，經營範圍：乘客電梯（tī）、載貨電梯、自動扶（fú）梯、自動人（rén）行道及零配（pèi）件的銷售、安裝、維修、保養（憑許可證經營），技術谘詢、技術服務；銷（xiāo）售；五金交電；冷（lěng）暖設備銷售、安裝、維修及保養；樓宇自動化係（xì）統（tǒng）工程。（依法須經批（pī）準的項目，經相關部門批準後方可開展經營活動（dòng）。）持有廣西壯族（zú）自治區市場監督管理局核發的《特種設備生（shēng）產許可證（zhèng）》，編號（hào）：TS3345194-2025,有效期至：2025 年 4月 29日，許可項目：電梯安裝（含維修），許（xǔ）可子項目：曳引驅動乘客電梯、曳引驅動載貨電梯、自動扶梯與（yǔ）自（zì）動人行道、雜物。建設單位：廣西桂平市恒力房地產（chǎn）有限公司，住所：桂平市長安工業集中區桂平市長安綜（zōng）合商場，統一社會信用（yòng）代碼（mǎ）：91450881MA5P7Y5F4B，類型：有限責任公司（自然（rán）人獨資），法定代表（biǎo）人（rén）：陳某力（lì），成立日期：2019年12月13日，經營範圍：房地產的開發與經營（取得資質證書可在資質登級許可的範圍內從事房地產開發經營活（huó）動）；自有房屋租（zū）賃；物業管理服務。（法律、行政法規或者（zhě）國務院決定規定禁止的項目除外，限製的項目須取得相關許可證、資質證或備案（àn）後方可經營）（依法須經批準的（de）項目，經相（xiàng）關部門批準後方可開展經營活動，）施工單位：廣東電（diàn）白二建集團有限公司，統一（yī）社（shè）會信用（yòng）代碼（mǎ）：91440904195174149F，住所：廣東茂名市電白區水東鎮新湖街，類型（xíng）：有限責任公司（自然人獨資或控股），法定代表人：許某平，成立日期（qī）：1978年10月01日，經營（yíng）範圍：房屋建築工程，土石方工程，建築裝修裝飾工程，地基（jī）與基礎工程，市政（zhèng）公用工程，機電安裝工程，房地產開發，鋼（gāng）結構工程，建築智能化工程（chéng），消防（fáng）設施工程，城市園林綠化工程，道路工程，管道工程，隧道工程，鐵路工程（chéng），機（jī）場建設工程，裝配式工程，人防（fáng）工程及設計，水利（lì）工程，水電安裝工程，電力工程，空調安裝工程，建築幕（mù）牆工程，港口與航道工程（chéng），建築裝飾工程設計（jì），建築幕牆工程設計，輕型鋼結構（gòu）工程設計，建築智能化係統工程設計，照明工程設（shè）計，消防設施工程設計，建築工程設計，物業服務，物業租賃（lìn），房地產中介，建築勞務（wù）分包，普通貨物運（yùn）輸（憑（píng）有效（xiào）的道（dào）路（lù）運輸經（jīng）營許可證經營），普通貨物倉儲，機（jī）械設備租賃；種植：花卉、果樹；加工、銷售：水泥構件、金（jīn）屬門窗；銷售：機械設備、五金製品、電子產品、機電設備、水（shuǐ）電材料、電器。（依法須經批準的項目，經相關部門批準後方可（kě）開展經營活動。）持有廣東省（shěng）住房和城（chéng）鄉建設廳（tīng）核發的《建築（zhù）業（yè）企業資質證書》，編號：D244006406，有效期（qī）至2022年12月31日；持有茂名市住房和城鄉建設局（jú）核發的《建築業企業資質（zhì）證書》，編號：D344003797，有效期至2022年12月31日；持有廣東省住房和城鄉（xiāng）建設廳核（hé）發的《安全生產許可證書》，編號：（粵）Z安許證字〔2020〕161015延，許可範圍：建築施工，有效期：2020年03月26日至（zhì）2023年03月26日。作業施工環境：作業地點位於恒力華府2#樓（lóu）北側電梯井十七層處作業平台，至負一層井底高度55.43米，電梯井東西寬2.32 米、南北寬 2.20 米，電梯井門（mén）朝東，高2.37米，寬1.22米。設施情況：作業平台支架由三條鐵管組合構成，靠門口內側一條、兩側（南北）各一條，兩側的鐵管（guǎn）西（xī）端（裏端）稍往上（約30厘米）提（tí）起緊靠西牆形成坡度，靠門（mén）口（kǒu）內（nèi）側的鐵（tiě）管用卡（kǎ）環（扣）固定在兩側的鐵（tiě）管上緊靠門口內側，以達到固定支架的作業。支架（jià）上鋪放鬆散方木和（hé）木板構成作業平台。事故發（fā）生後，該作業平台損壞，三條鐵管構成的支架中，北側的鐵管往下塌落（西（xī）端往下墜，東端往（wǎng）上翹起），方木和木板塌落井底。現場作業人員：電梯安裝員馮某，男，35歲，湖南省湘陰縣三塘鎮（zhèn）來龍村人，廣西西迅（xùn）電梯有限公司電梯安裝修理工，專業工（gōng）齡8年，持有《特（tè）種設備作業人員資格證》，證件編號：430624198702113633，持證項目：電梯修理（含安裝），有效期至2025年（nián）1月；輔助人員馮某林，男，54歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西（xī）迅電梯有限公司電梯安裝修理輔助工，專業工齡3年（nián）；安全員胡某討（也是公司（sī）法定（dìng）代表人、公司總經理，事發當天未在項目所在地）。2022年3月3日（rì），廣（guǎng）西桂平市恒力房地產有限公司與廣西西迅電（diàn）梯有限公司簽訂《電（扶）梯設備（bèi）買賣（mài）合同》、《電（扶）梯設備安裝（zhuāng）合同》，買賣、安裝有機房客梯24台，型號：S5000，載重1050kg、速度（dù）1.75m/s、18層18站18門。2022年3月27日，廣西（xī）西迅電梯有（yǒu）限公司與西繼迅達電梯銷售有限公司簽（qiān）訂《電（扶（fú））梯銷售（shòu）合同》，合同（tóng）編號：2203200GX，購買西繼迅達電梯有限公司製造（zào）的型號為S5000的有機（jī）房（fáng）客梯24台。2022年8月25日，電梯製造廠家西繼（jì）迅達電梯有限公司出具《電梯設備安裝委托書》，委（wěi）托書編號XJ-AZ-MFFN-DPP81,委托廣西西迅電梯有限公司負責（zé）安裝該公司製造的廣西桂平市恒力華府項目12台電梯（出廠編號：2203200GX-001-002,007-008,013-020）。2022年9月8日，廣西西迅電梯有限公司將廣西桂平市恒力華府項目即將安裝的12台電梯的安裝施工在（zài）網上向（xiàng）貴港（gǎng）市（shì）市場監督管理局進行告（gào）知。2022年9月12日，廣西桂平市恒力房（fáng）地（dì）產有限公司和廣東電白二建集團有限（xiàn）公司桂平市恒力華府項目部將即將安裝電（diàn）梯的12個電梯井道移交廣（guǎng）西西迅電梯有限公司，《電梯井道移交單（dān）》中（zhōng）明確（què）：“經監理單位、總包單位、建設單位、電梯安裝單位共同驗收（樓層電梯門口已防護，門坎阻水帶已完（wán）成，井道基礎（chǔ）清理幹淨，無積水，井道上（shàng）下已清理幹淨），電梯井道符（fú）合安裝要求，滿足移交”，“電梯安（ān）裝單位施工前必須做（zuò）好二次防護電梯井口，掛號警示牌，保證每層電梯門洞都防護到（dào）位，確保井道內施工人員的安全，防止安全事故的發生”，“電梯安裝單位必須配備專職安全員在施工現場負（fù）責電梯安裝的安全工作並按照監理單位的要求施工”，“電梯井道經驗收移交四方簽字後，交與電梯安裝單位（wèi）施工，由電梯安（ān）裝單位（wèi）負責所有安全事宜，並做好安裝人員（yuán）的安全教育工作（zuò），及時到總包單位做好人員備案工作”。2022年9月18日（rì）上午8時（shí）許，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝工人馮某、馮某林、鍾某、鄧某（mǒu）等6人在桂平市恒力華府項目工地開始進行電梯安（ān）裝作業，鍾某、鄧某負責1#樓的電梯安裝，馮某、馮某林負責2#樓的電梯安（ān）裝，餘下2人負責6#樓的電梯安裝。12時（shí）許，鍾某、鄧某等人下班到工地食（shí）堂吃飯時沒有見到馮某、馮某林來吃（chī）飯（fàn），但鍾某、鄧某等人也沒深（shēn）究為什麽不見回來吃飯。鍾某、鄧某等人飯後休息，下午繼續工作。17時40分許，鍾某、鄧某等（děng）人下班到食堂吃飯，食堂老板娘告訴他們，不（bú）見馮某、馮某林回來吃晚飯，而且中午也沒回來吃飯。於是鍾某撥打馮某電話（huà），沒人接。鍾某、鄧（dèng）某就到2#樓找。18時（shí）許，在（zài）2#樓負一樓北側電梯井底發現（xiàn）了墜落到井底的馮某、馮某林，就馬上報警，並打120、119求救（jiù）。18時30分許，119救援人員、110民警（jǐng）、120醫務人員先後到達現場後，馬上開展救援。20時30分許，將馮某（mǒu）、馮某林救出，120醫務人（rén）員現場（chǎng）宣布二人死亡。經綜合分析推（tuī）斷，事故（gù）發（fā）生於上午10時至11時30分，馮某、馮某林二人在2#樓北側電梯（tī）井17樓作業平台進行電梯安裝作業時（shí），二人（rén）連同作業平台墜落至（zhì）負1樓井底。馮某，男，35歲（suì），湖南省湘陰縣（xiàn）三塘鎮（zhèn）來龍村人，廣西（xī）西迅電梯有限公（gōng）司電（diàn）梯安（ān）裝修理工（gōng），在事故中死亡。馮某林，男，54歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來（lái）龍村人，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝修理（lǐ）輔助工，專（zhuān）業工齡3年，最近一次簽（qiān）訂《勞動合（hé）同》時間是2022年8月31日，在事故（gù）中死亡（wáng）。事故造成（chéng）直接經濟損失195萬元人民幣（bì）。調查組根據現場勘察情（qíng）況（kuàng）、詢（xún）問相關人員、查閱存檔資料等，得出（chū）事故原因：馮某、馮某（mǒu）林安全意識淡薄，違反操作規程（chéng），在未佩戴安全帶、安全繩，未能保證電梯井作業平台牢固可靠的（de）情況下，在作業平台上進行電梯安裝作業，作業平台（tái）垮塌，馮某、馮某（mǒu）林二人隨同作業平台墜落到井道底的轎廂地（dì）板上（shàng）當（dāng）場死亡。1.廣西西迅電梯有限公（gōng）司，電梯安（ān）裝作業組織、施工作業現場管理（lǐ）不規範，未（wèi）安排施工（gōng）現場負責人（rén），未能及時發現和消除作業現場存在的事故隱患，未能及時（shí）發現事故發生，並組織應急處置；安（ān）排公司主要（yào）負責人（rén）為安全（quán）員，又未監督安全員（yuán）到現場監督、檢查安全工作（zuò），事故發生當天，安全員未在作業現（xiàn）場進行安全監督、檢查，未能（néng）及時製止和糾（jiū）正馮某、馮某（mǒu）林違規作業的不安（ān）全行為；進行高處作業等有較大危險的作業，未在作業場所設置（zhì）明顯的安全（quán）警示標誌（zhì）、標識（shí）（如注意高處墜落，佩戴安全（quán）帽，佩戴安全帶，係安全繩等）。2.廣西西（xī）迅電梯有限公司（sī）總經理胡（hú）某討（tǎo），作為本單位主要負責（zé）人，未認真履行安（ān）全職責，未檢查本單位（wèi）的安全（quán）生產工作，未及時消除存在的生產安全事故隱患（高處（chù）作業危險作業場所未設置明顯（xiǎn）的安全警示標誌、標識）。3.廣西西迅電梯有限公司桂平市（shì）恒（héng）力華府項目安全員胡某（mǒu）討，作為項目安全員，未認真履（lǚ）行職責，每星期僅有一到兩天在施工作業現（xiàn）場，事故發生當（dāng）天，未在作業現場進行安全監督、檢查，未能及時製止和（hé）糾正馮某、馮某林違規（guī）作（zuò）業的不安全行為；也未及時排查存在的生產安全事故隱（yǐn）患（違反操作規程作業，高處作業危險作業場所（suǒ）未設置明（míng）顯的安全警示標誌、標識）及提出（chū）整改措施。4.建（jiàn）設單位廣西桂平市恒（héng）力房地產有限公司未對電梯安裝（zhuāng）承（chéng）包單位廣西西迅電梯有限公司進（jìn）行安（ān）全檢查，未能發現的電梯安裝作業場所存（cún）在的生（shēng）產安全事故隱患（huàn）（違反操作規程作業（yè），高處作業危險作業場所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及督促其整改（gǎi）。經事故調查組認定，桂平市恒力華府（fǔ）項目“9·18”事故（gù）是一起一般生產（chǎn）安全責任事（shì）故（gù）。五、對事故有關責任人員及責任單（dān）位的處理建議（一）馮某（mǒu）、馮某林安全意識淡薄，違（wéi）反操作規程，在未佩戴安全帶、安全繩，電梯井內作業平台搭（dā）建不牢的情況下，在作業（yè）平台上（shàng）進行電梯安裝作業，作業平台垮塌，馮某、馮某林二（èr）人隨同作業平台墜落到井道底的轎廂地板上當場死亡，是事故發生的直（zhí）接原因，對事故的發生負直接責任、主要（yào）責（zé）任（rèn）。鑒（jiàn）於二人已在事故中（zhōng）死亡，建議不再追究其（qí）責任。（二）廣西西（xī）迅電梯有限公司，電（diàn）梯安裝作業組織、施工作業現（xiàn）場管理不規範，未安排施工（gōng）現場負責人（rén），未（wèi）能（néng）及時知悉事故發生、組織應急處置；安排公司主要負責人為（wéi）安全員，又未監督安全員到現場監（jiān）督、檢（jiǎn）查安（ān）全工作，事故發生（shēng）當天，安全員未在作業現場進行安全監督（dū）、檢查，未能及時製止和（hé）糾正馮（féng）良、馮（féng）某林違規作業的不安全（quán）行為；進行高（gāo）處作業等有較大危險的（de）作業，未在作業場所設置明（míng）顯的安全警示（shì）標誌、標識（如注意高（gāo）處墜落，佩戴安全帽，佩戴安全帶，係安全繩等），是事故發生的間接原因之一，對事故的發生負主體責任、次要（yào）責任。建議責令其限期整改（gǎi），並由桂平市應急管理局依法對其（qí）進行行政處罰。（三）胡某討，廣西西迅電梯有（yǒu）限公司總經理未認真履行安全職責，未檢查本單位的（de）安全生產工作，未及時消除存在的生產安全事故隱患（高處作業危險作業場所未設置明顯的安全警示標誌（zhì）、標識）；作為項目安全員，未認真履行職責，每星期僅有一到兩天在施工作業現場，事故（gù）發生當天，未在作業現場進行安全監督、檢查，未能及時製止和糾正馮某、馮某林違規作業（yè）的不安全行為；也未及時排查存在的生產安（ān）全事故隱患（高處作業危險作業場（chǎng）所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及提出整改措施，是事故發生的間接原因之一，對事故（gù）的發生負領導責任、次要責任，涉嫌重大責任事故（gù）罪。建議移交司法機關依法調查處（chù）理。（四）廣西桂平市（shì）恒力房地產有限公司作為建設單位（發包方），未及時檢查電梯安裝單位廣西西迅（xùn）電（diàn）梯（tī）有限公司（承包方）的安全生產，未及時發現電梯安裝作業場所存在（zài）的生產安全事故隱患（違（wéi）反操作規程作業，高處作業危險作業場所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及督促其整改，是事故發生的間接原因之一，對事故的發生負次要責（zé）任，建（jiàn）議由桂平市（shì）應急管理局依法對其（qí）進行行政處罰（fá）。六、存在（zài）的其他問題及處理意見（jiàn）桂（guì）平市住房和城鄉建設局，對桂平市恒力華府項目製定了《項目質量安全監督計劃書》，並按照該計劃書開展了監督檢（jiǎn）查，對在檢查（chá）中發現的質量安全隱患問（wèn）題提出了整改意見，並督促建設單位、施工單（dān）位進行了整改。但作為建築（zhù）項目工地（dì）的行業主管部門，未認真按照《安全生產法》“三管三必須”的要求（qiú），在監（jiān）督檢查中存（cún）在走過場，不（bú）深入、不細致的問題，未及（jí）時指導、督促廣西桂（guì）平市恒（héng）力房（fáng）地產有限公司對電梯安裝單位（wèi）進（jìn）行安全檢（jiǎn）查，致使9月12日將電梯井道移交電梯安裝單位進駐後（hòu），廣西桂平（píng）市恒力房地產有限公司（sī）未（wèi）及時對電梯安裝單位及作業場（chǎng）所進行安全檢查，未及時發現（xiàn）電梯安裝單位及作業場所存在的生產安全（quán）隱患和督促整改。對住（zhù）建部門及其工作人員履職方麵存在（zài）的問題線索，建議移交桂平市紀委監委按有關規定處理。根據《中（zhōng）華人（rén）民（mín）共和國特種設備安全法》第二十（shí）三條“特種設（shè）備安裝、改造、維修的施工單位應當（dāng）在施工（gōng）前將擬進行的特種設備安（ān）裝、改造、維修情況書（shū）麵告知直轄市或者設（shè）區的市的特種設備安全監督管理部門”、《特種設備安全（quán）監（jiān）察條例》第十七條第三款“特種設（shè）備安裝、改造、維修的施工單位應當在施工前將擬進（jìn）行（háng）的特（tè）種設備安裝（zhuāng）、改造、維修情況書麵告知直轄市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門，告知後即可施工”。對（duì）本事故中，貴港（gǎng）市市場監（jiān）督部門履職方麵存在的問題線索，根據管理權限，建議移送（sòng）貴港市調查處置。為（wéi）深刻（kè）吸取事故教訓，舉一反三，進一（yī）步強化電梯安裝作業、建築施工安全生產管（guǎn）理，保證建（jiàn）設項目順利開展，促進全（quán）市安全生產健康（kāng）發展（zhǎn），提出如下（xià）建議：（一）廣西西迅電（diàn）梯有限公司等電梯安裝單位，要（yào）加強（qiáng）電梯安裝作業組織、施工作業（yè）現場管理，合理（lǐ）安排（pái）施工現場負責人、安全員到現場監督（dū）、檢查安全（quán）工作；進行高處作業等（děng）有較大危險的作（zuò）業（yè），要在作業場所設置明顯的安全警示標誌、標識；要教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章製度和（hé）安全操作規程，加強工作場所的安全管理、監督檢查，杜（dù）絕“三違”行為（wéi），特別要加強高處作（zuò）業等危險性較大的作業的審批製（zhì）度，落實作（zuò）業現場監管、監護措施，嚴禁不經審批作業、無（wú）證上崗作業、無監護作（zuò）業（yè）；要與項目施工（gōng）單位、建設單位等（děng）簽（qiān）訂《安全管理協議》或（huò）其他協議文件中明確雙方安全管理職責，按分工協作、配合，共同抓好安（ān）全生產工作，認真吸取事故教訓，開展隱患排查治理工作，舉一反三（sān），加強防範措施落（luò）實，防止類似生產安全事故發生。（二）廣西桂平市恒力房地產有限公司、廣東電白二建集團有限公司等建設單位（wèi）、總包單位要（yào）對項目安全生產作統一協調、管理，加（jiā）強項目各承包商的管（guǎn）理，特別是督促存在交叉作（zuò）業或危及（jí）其他方安全的作業的承包商之間，要簽訂《安全（quán）管理協議》或其他協議文件中，明確各方的安全生產管理責任（rèn）和要求，確保安全（quán）生產責任落到實處；定期進行安全檢查，發現（xiàn）安全問題（tí）的，及時督促整改，消除事故隱患，確保項目安全建設。（三）桂平（píng）市住房和城鄉建設局要指導、督促項目建（jiàn）設單位、施工單位，落實（shí）安全生產責任製，進行安全生產大檢查、安全生產隱患排查，對發現的安全隱患問題，督促企業落實整改措施，確（què）保及時消除事故隱患，保證安全生（shēng）產。（四）桂平市市場監督（dū）管理局要指導轄區內有關電梯公司落實安（ān）全生產責任製，按照安（ān）全（quán）生（shēng）產管理、安全技術規範要求，落實安全防護措施，開展安全生產（chǎn）隱患排查，對發現的安全隱患問題，督促企業落實整改措施，確保及時消除事故隱患。
